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हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी को नए हाई-टेक घुटने के जोड़ को फाइनेंस करना है


एलएसजी डर्मास्टाड: लोअर लेग एमुटी इसके साथ बेहतर चल सकता है
सांविधिक स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को अपने विकलांगों की भरपाई के लिए विशेष रूप से महंगे कृत्रिम अंग के लिए निचले पैर के ऐम्प्यूटेस का भी भुगतान करना पड़ता है। शर्त यह है कि महंगी सहायता "सस्ता विकल्प की तुलना में महत्वपूर्ण लाभ" प्रदान करती है, हेसियन स्टेट सोशल कोर्ट (एलएसजी) ने मंगलवार, 28 नवंबर, 2017 को प्रकाशित एक फैसले में निर्णय लिया (फाइल संख्या: एल 1 केआर 211/15)। इस प्रकार डार्मस्टेड के न्यायाधीशों ने एक कानूनी रूप से विवादास्पद पेंशनभोगी को माइक्रोप्रोसेसर नियंत्रित तथाकथित जीनियम घुटने के जोड़ के लिए लागतों की प्रतिपूर्ति प्रदान की।

82 वर्षीय को अपने बाएं पैर और घुटने को 2012 में एक खेल दुर्घटना के कारण विस्थापित करना पड़ा था। उनके स्वास्थ्य बीमा कोष ने उन्हें जुलाई 2012 में 28,000 यूरो की तथाकथित सी-लेग प्रोस्थेटिक लेग प्रणाली प्रदान की। जब उन्होंने एक महीने बाद पुनर्वास में जीनियम घुटने के जोड़ की खोज की, तो उन्होंने अपने स्वास्थ्य बीमा कंपनी से इस कृत्रिम अंग के लिए आवेदन किया।

सी-लेग की तरह, लगभग € 46,000 जीनियम घुटने का जोड़ भी माइक्रोप्रोसेसर नियंत्रित है। हालांकि, स्वास्थ्य बीमा कंपनी को चलने और खड़े होने पर महत्वपूर्ण फायदे के कारण कृत्रिम अंग के लिए भुगतान करना पड़ता था। चूंकि सी-लेग को आंशिक रूप से जीनियम घुटने के जोड़ के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, इसलिए लगभग 26,000 यूरो की अतिरिक्त लागत होगी।

लेकिन स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने जीनियम घुटने के जोड़ की प्रतिपूर्ति करने से इनकार कर दिया। सी-लेग पर्याप्त है। प्रतिष्ठित घुटने का जोड़ उपयोग में कोई महत्वपूर्ण लाभ प्रदान नहीं करता है।

9 नवंबर, 2017 के अपने फैसले में, एलएसजी ने विरोधाभास किया। स्वास्थ्य बीमा कंपनी को जीनियम घुटने के जोड़ की लागत की प्रतिपूर्ति करनी चाहिए। कृत्रिम अंग शरीर के एक हिस्से को बदल देता है और इस प्रकार विकलांगों के लिए सीधे क्षतिपूर्ति करता है। इस तरह के मामले में, एड्स को मंजूरी दी जानी चाहिए यदि वे प्रत्येक व्यक्तिगत मामले में रोजमर्रा की जिंदगी में "महत्वपूर्ण लाभ" प्रदान करते हैं।

यह मामला यहां है। खेल-प्रेमी वादी जीनियम घुटने के जोड़ के साथ अधिक आसानी से बाधाओं पर चढ़ सकते हैं, ढलान वाली जमीन पर खड़े हो सकते हैं और सी-लेग की तुलना में बेहतर सीढ़ियां और पीछे की ओर चढ़ सकते हैं। जीनियम घुटने के जोड़ के साथ, वादी ने सबसे अधिक चार गतिशीलता प्राप्त की, सी-लेग के साथ गतिशीलता की डिग्री उसके साथ दो से तीन थी। 82 वर्षीय, जो लगभग 60 वर्षीय के रूप में फिट है, के लिए, जीनियम घुटने का जोड़ उसकी विकलांगता के लिए लगभग पूरी तरह से क्षतिपूर्ति करने का एकमात्र तरीका है।

फ़ेडरल सोशल कोर्ट (BSG) ने पहले ही प्रोस्थेटिक पैरों की प्रतिपूर्ति पर कई बार फैसला सुनाया है। 16 सितंबर, 2004 को, कसेल जजों ने फैसला सुनाया कि स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को "उपयोग में आवश्यक लाभ" (अज़: बी 3 केआर 1/04 आर, बी 3 केआर 6/04 आर) के कारण तत्काल विकलांगता क्षतिपूर्ति के लिए सी-लेग को वित्त देना पड़ा। बी 3 केआर 2/04 आर)। जो प्रभावित होते हैं वे यांत्रिक कृत्रिम अंग का उपयोग करने की तुलना में रोजमर्रा की जिंदगी से बेहतर तरीके से निपट सकते हैं। हालांकि, इष्टतम देखभाल के लिए कोई हकदार नहीं है।

25 जून, 2009 को बीएसजी के अनुसार, एक सामान्य चल रही कृत्रिम अंग के अलावा, लेग एम्प्यूटेस भी मीठे पानी से स्नान करने वाली कृत्रिम अंग का दावा कर सकते हैं। (संदर्भ: बी 3 केआर 2/08 आर और बी 3 केआर 19/08 आर)। यह घर के बाथरूम या स्विमिंग पूल में गतिशीलता की आवश्यकता को पूरा करता है। हालांकि, स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को एक विशेष खारे पानी के कृत्रिम अंग के लिए भुगतान नहीं करना होगा, क्योंकि यह रोजमर्रा की जिंदगी की सामान्य बुनियादी जरूरत को पूरा नहीं करता है (अज़: बी 3 केआर 10/08 आर)।

विशेष खेल कृत्रिम अंग, उदाहरण के लिए, बेहतर बैडमिंटन खेलने में सक्षम होने के लिए, बीमित व्यक्तियों के समुदाय की कीमत पर नहीं होना चाहिए, बीएसजी ने 21 मार्च 2013 को जज किया। क्योंकि अवकाश और क्लब के खेल का प्रचार मौलिक रूप से चिकित्सा सहायता की आपूर्ति में स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के कार्यों में से एक नहीं है। उड़ना / बहना

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